Fragebogen

FFragebogen:

Das Ausfüllen der Fragebögen ist in gewisser Weise bereits Teil des Programms, denn es fordert und fördert die notwendige Sensibilität gegenüber dem ganzen Problemkomplex und eröffnet interessante Einblicke in die eigene Persönlichkeit.

Gehen Sie es daher gemütlich an, indem Sie den Bogen am Besten zuerst ausdrucken und sich hernach in aller Ruhe die passenden Antworten überlegen. Bleistift und Radiergummi bieten dabei wertvolle Dienste, denn in der Regel stellt man beim nochmaligen Durchlesen der Fragen häufig fest, dass man an dieser oder jener Stelle doch lieber eine andere Antwort geben würde. Sie werden bei diesem Verfahren wesentlich gelassener und entspannter überlegen und viel gezielter in sich schauen können. < Fragebogen zum Ausdrucken >

Wichtig! Bitte achten Sie darauf, dass der Fragebogen komplett ausgefüllt ist, bevor Sie ihn absenden!

zu den Fragen >>>>>>>

Fragebogen 1:
Anrede:	Vorw. / Telefon:	-
Name:	E-Mail Adresse:
Vorname:	Alter in Jahren
Straße, Nr:	Ich rauche seit ca.	Jahren
Plz: Ort:

Wann rauchen Sie Ihre erste Zigarette?	Wann rauchen Sie am meisten?
wochentags:
Sofort nach dem Aufstehen	wochentags:
Noch vor der ersten Mahlzeit	vormittags tagsüber abends
Gleich nach dem Frühstück
Bei der ersten Verdauung	am Wochenende:
Beim Verlassen des Hauses	vormittags tagsüber abends
Auf dem Weg zur Arbeit
Bei Ankunft an der Arbeitsstelle	in der Freizeit: (Urlaub etc.)
In der Frühstückspause	vormittags tagsüber abends
Gegen Mittag
Am Nachmittag	zum Ende des Fragebogens
Am Abend
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Fragebogen 3:
Meine Wohnsituation würde ich bezeichnen als:	Arbeitszeit: in Stunden pro Woche	0
Meine soziale Lage würde ich bezeichnen als:		0 - 10
Meine gesundheitliche Lage würde ich bezeichnen als:		10 - 20
Meine berufliche Lage würde ich bezeichnen als:		20 - 40
Meine allg. Gemütslage würde ich bezeichnen als:		40 - 50
Meine Lebenssituation würde ich bezeichnen als:		> 50

Schätzen Sie Sich selbst ein:
Ich bin ein Gesundheit bewusster Typ	dies stimmt zu
Ich bin ein Freizeit orientierter Typ	dies stimmt zu
Ich bin ein Karriere bewusster Typ	dies stimmt zu
Ich bin ein selbst beherrschter Typ	dies stimmt zu
Ich bin ein wechselhafter Typ	dies stimmt zu
Ich bin ein kämpferischer Typ	dies stimmt zu
Ich bin ein ausgeglichener Typ	dies stimmt zu

Zu meinem Haushalt gehören:	◄ ◄ ◄ ◄	Mehrfach- nennungen möglich		► ► ► ►	In meinem Haushalt rauchen:
ich					ich
+ (Lebens-) Partner					+ (Lebens-) Partner
+ Kind(er)					+ Kind(er)
+ andere Person(en)					+ andere Personen
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Fragebogen 4:	ja	nein
1) Ich wurde vom Arzt aufgefordert das Rauchen aufzugeben.
2) Bei Halsschmerzen, Grippe und ähnlichen Krankheiten höre ich auf zu Rauchen.
3) Ich wäre froh, wenn ich nie mit dem Rauchen angefangen hätte.

Diese Aussage stimmt zu ....	? %
4) Morgens fühle ich mich frisch und voller Elan.
5) Ich freue mich auf den neuen Tag.
6) Ich bin voller Kraft und Zuversicht.
7) Ich kann mich morgens gut konzentrieren.
8) Ich nehme mir viel Zeit für die Morgentoilette.
9) Ich genieße das Frühstück ausgiebig.
10) Morgens bin ich stets in Eile bzw. unruhig.
11) Meine Stimmung ist morgens oft gereizt.
12) Ohne Zigarette kann ich nicht auf die Toilette gehen.
13) Ohne Zigarette werde ich nicht richtig wach.
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Fragebogen 5:	ja	nein
1) Ich bin mit meinem Äußeren und meiner Fitness zufrieden.
2) Ich habe mir oft gewünscht, ich könnte mein Leben radikal verändern.
3) Ich blicke auf eine große Anzahl verpasster Chancen zurück.

Diese Aussage stimmt zu ....	? %
4) Die Arbeit gibt meinem Leben Inhalt.
5) Die Arbeit fällt mir leicht.
6) Ich möchte gar keinen anderen Beruf haben.
7) Als Lottomillionär würde ich hier weiter arbeiten.
8) Die Arbeit gibt mir Halt und Selbstvertrauen.
9) Bei Stress hilft mir die Zigarette mich zu beruhigen.
10) Meine Tätigkeit fördert meinen Zigarettenkonsum.
11) Mit einer Zigarette geht die Arbeit leichter.
12) Ein Rauchverbot während der gesamten Arbeitszeit, wäre ein Problem für mich.
13) Die rauchenden Kollegen sind mir am liebsten.
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Fragebogen 6:	ja	nein
1) Ich habe Übergewicht.
2) Ich leide unter Depressionen.
3) Ich habe Schlafstörungen.

Diese Aussage stimmt zu ....	? %
4) Das Schönste an der Freizeit ist die Entspannung.
5) Ich gestalte meine Freizeit mit Plan und Überlegung.
6) Ich mag Partys und Geselligkeiten.
7) Ich hätte gern öfters Besuch von netten Leuten.
8) Ich flirte gerne und schätze Erotik.
9) Ich lese gern und bilde mich weiter.
10) Ich habe zeitaufwendige Hobbys und Interessen.
11) Ich gehe ungern ins Kino/Theater wegen des Rauchverbots.
12) Eine reine Nichtraucherparty wäre nichts für mich.
13) Ich empfinde häufig Langeweile.
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Fragebogen 7:	ja	nein
1) Ich treibe regelmäßig etwas Sport zur Leibesertüchtigung.
2) Ich kenne das Gefühl (kurzzeitigen) euphorischen Glücks.
3) Mein Appetit ist unausgeglichen / stimmungsabhängig.

Diese Aussage stimmt zu ....	? %
4) Ich habe oft den Eindruck, dass andere mich ablehnen.
5) Ich bin oft niedergeschlagen und antriebslos.
6) Ich mache mir Sorgen um meine Zukunft.
7) Ich mache mir Sorgen um die Zukunft der Welt.
8) Herbst und Winter mag ich nicht.
9) Ich kann meine Emotionen nicht gut kontrollieren.
10) Ich werde schnell wütend.
11) Ich bin auf Partys gern gesehen/werde oft eingeladen.
12) Ich verbringe gern viel Zeit unter Menschen.
13) Ich spiele manchmal gern den Alleinunterhalter.
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Fragebogen 8:	ja	nein
1) Ich habe Verdauungsprobleme.
2) Ich konnte bisher so leben, wie ich es mir gewünscht habe.
3) Ich benutze regelmäßig den gleichen PKW.

Diese Aussage stimmt zu ....	? %
4) Ich lasse mich nicht einschüchtern.
5) Feiglinge sind minderwertige Menschen.
6) Ich bin vorsichtig aber nie ängstlich.
7) Ich finde mich in neuen Situationen schnell zurecht.
8) Erfolg ist wichtiger als von allen gemocht zu werden.
9) In brenzligen Situationen übernehme ich gern die Führung.
10) Wir tragen alle Mitverantwortung für die Not anderer.
11) Liebe ist das höchste aller Dinge.
12) Eine Welt ohne Waffen wäre eine glückliche Welt.
13) Als Millionär würde ich helfen die Not anderer zu lindern.
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Fragebogen 9:	ja	nein
1) Ich bin so, wie ich bin - daran ist nichts zu ändern.
2) Ich glaube, kontrolliertes Wenigrauchen wäre eine Lösung für mich.
3) Ich habe Wünsche, von denen ich weiß, dass sie niemals in Erfüllung gehen.

Diese Aussage stimmt zu ....	? %
4) Ich mag Menschen mit Prinzipien.
5) Ich löse meine Probleme systematisch.
6) Extreme sind mir zuwider.
7) Gewohnheiten anderer kollidieren oft mit meinen.
8) Was man beginnt, soll man auch zu Ende führen.
9) Der Mensch an sich ist ein Raubtier.
10) Ich liebe die Herausforderung.
11) Ich bin nicht zimperlich, wenn es um das Erreichen meiner Ziele geht.
12) Wer sich selbst nicht helfen kann, hat eben Pech gehabt.
13) Die Welt gehört den Starken und nicht den Zaghaften.
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Fragebogen 10:	ja	nein
1) Wäre Rauchen unschädlich, würde ich natürlich weiterrauchen.
2) Ich habe Angst vor dem Alter.
3) Ich kann mich spontan auf eine neue Sache freuen.

Diese Aussage stimmt zu ....	? %
4) Ich verbringe viel Zeit vor dem Fernseher.
5) Mir ist es oft langweilig.
6) Ich leide unter einer innerlichen Leere.
7) Nach meiner ersten Zigarette wurde ich sehr schnell zum Dauerraucher.
8) Als Nichtraucher werde ich weniger persönliche Kontakte haben.
9) Urlaub bedeutet für mich Entspannung und Erholung.
10) Urlaub bedeutet für mich Abwechslung und Aktion.
11) Als Schulkind stand ich meist und gerne im Mittelpunkt.
12) Genussmittel bereichern das Leben.
13) Ich wüsste sofort, was ich mit großem Reichtum anfangen würde.
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Wichtig! Bitte achten Sie darauf, dass der Fragebogen komplett ausgefüllt ist, bevor Sie ihn absenden! Wollen Sie ihre Angaben nochmals überprüfen?

< ja	nein >

Mein Vater hat in meiner Kindheit geraucht.	ja	nein
Meine Mutter hat in meiner Kindheit geraucht	ja	nein
Eine andere Bezugsperson hat in meiner Kindheit geraucht.	ja	nein

Ich besitze einen:	s/w Drucker	Farbdrucker	keinen Drucker
Ich wurde auf das E.M.P. aufmerksam durch:
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Ich wünsche mein persönliches Nichtraucherprogramm E.M.P. in der Versandform
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Ich habe die AGB's gelesen und akzeptiert. Mit dem Abschicken des ausgefüllten Fragebogens bestelle ich verbindlich mein persönliches Nichtrauchertrainingsprogramm E.M.P.

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Fragebogen 2:
Wann rauchen Sie Ihre erste Zigarette?	Wie viele Zigaretten rauchen Sie täglich?
(am Wochenende)	(gewöhnlich)
sofort nach dem Aufstehen	weniger als 10		40 bis 50
noch vor der ersten Malzeit	10 bis 20		50 bis 60
gleich nach dem Frühstück	20 bis 30		60 bis 70
bei der ersten Verdauung	30 bis 40		mehr als 70
vormittags
gegen Mittag (nach dem Mittagessen, etc.)
am Nachmittag (Spaziergang, Kaffee, etc.)	Wie viele Zigaretten rauchen Sie maximal?
am Abend	(z.B. mit Alkohol, Extremsituationen, Partys, Stress, etc.)
	weniger als 10		40 bis 50
Trinken Sie Alkohol?	10 bis 20		50 bis 60
nein, nie	20 bis 30		60 bis 70
ja, aber selten und sehr wenig	30 bis 40		mehr als 70
ja, unregelmäßig aber in Maßen
ja, regelmäßig aber in Maßen
ja, unregelmäßig und viel	Haben Sie bereits versucht aufzuhören?
ja regelmäßig und viel	nein	einmal	mehrmals
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Bitte beantworten Sie noch folgende wichtigen Fragen!
diese Aussage stimmt zu ? %	0%	25%	50%	75%	100%
Ich wünsche mir so sehr, Nichtraucher zu werden
Ich weiß, dass ich es schaffen werde.
Ich weiß, dass mein Leben ohne Nikotin viel reicher werden wird.

Familienstand:	ledig	verheiratet	geschieden	dauernd getrennt	verwitwet
Schulbildung:	Hauptschule	Realschule	Gymnasium	Hochschule	andere
Berufsstand:	Arbeiter	Angestellter	Beamter	Selbstständiger	Haushalt
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